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重症急性胰腺炎的营养治疗

近年来随着对胃肠功能认识的加深和营养支持技术的进步,重症急性胰腺炎SAP)的营养模式发生了显著变化,并对SAP的治疗模式和预后产生了重要影响。当前趋于一致的共识包括:肠内营养(EN)优于肠外营养;对病人实行早期肠内营养。


早期肠内营养的理论依据:

通过肠道休息来抑制胰腺外分泌一直被认为是控制SAP进展的重要手段,因此以往提倡采用全静脉营养支持。动物实验和临床研究均显示禁食期间肠道黏膜会发生萎缩,而EN可以保持肠道黏膜正常结构。近年研究显示,SAP病人早期即可发生胃肠道屏障功能损害。胃肠道屏障功能的损害与SAP早期的全身炎性反应和肠源性感染息息相关。因此,临床学者越来越期望EN除了为SAP病人提供营养外,还能进一步改善肠黏膜屏障功能,调节全身炎性反应,预防肠源性感染。


早期EN的循证医学证据:

至今有多项随机对照的临床研究结果显示,SAP早期EN可以显著降低感染发生率,改善病人的预后。Al-Omran等筛选了8个随机对照的临床研究(共348例病人)进行Meta分析,结果表明,接受EN的SAP病人在病死率、多器官功能衰竭、全身性感染、手术率、局部感染发生率等方面都明显优于接受TPN的SAP病人。因此,目前较一致的观点认为,EN与TPN相比,可以降低感染并发症的发生率,多个重症急性胰腺炎治疗指南也都推荐SAP病人应该优先选择EN,而且应当早期使用EN。


多个指南推荐在SAP初步复苏后,血流动力学和内稳态稳定后,立即建立空肠营养通道,开始EN,只有当EN不能实施时,才考虑用TPN。然而,60%~80%的SAP病人存在不同程度的腹腔高压,针对普遍关心早期EN是否会加重腹腔高压,腹腔压力在什么程度内可以安全使用EN的问题,有临床研究表明,接受早期EN组的SAP病人,其腹腔压力和腹腔高压发生率亦显著低于接受延期肠内营养的SAP病人,当腹腔压力<2.0kPa(15mmHg)时病人的EN耐受不良发生率显著低于腹腔压力>2.0kPa者,提示轻度腹腔高压的SAP病人完全可以安全进行EN。

早期EN的途径:

现已证实“如果将营养管置于空肠内,EN不会刺激胰腺外分泌功能”。在现有文献中,尽管有关于经鼻胃管肠内营养的研究,并且认为急性胰腺炎病人经鼻胃管EN是可行的,但值得注意的是这一组研究病人系较轻的急性胰腺炎。目前多数学者都认为空肠营养比较安全,多个指南也明确指出,应将喂养管放置到Treitz韧带下方。 目前最常用的途径是鼻空肠管和经皮内镜下空肠造口两种途径。临床实践中,内镜引导下或X线引导下放置鼻空肠管已经成为当前比较实用而成熟的操作,新的床旁无线电导航技术避免了搬动病人,在床旁更舒适地实现了鼻肠管放置,有经验的操作者可在床旁无引导下盲放。


早期EN的输注及改善EN耐受性:

1)首先要有EN蠕动泵来控制速度,速度顺序渐进,逐渐达到目标剂量104.7~125.6kJ/kg·d)[2530kcal/kg·d)];

2)实施遵循序贯原则,先氨基酸或短肽型配方,后整蛋白型配方;

3)要有一个护士可执行的操作流程;

4EN持续输注;

5)床头应抬高至3045°;

6)使用促进胃肠运动的药物或消化酶,如促动力药或镇静药拮抗剂。


SAP早期EN的安全性:

空肠喂养对胰液分泌没有显著的影响,但早期EN过程中病人常常出现腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、误吸等不良反应,同时SAP 病人有时可能出现机械性肠梗阻、腹腔高压、肠系膜血管血栓,甚至肠坏死等情况,如不监测、及时处理可能导致严重问题。因此,在早期EN过程中应严密监测病人EN的耐受情况。监测内容包括:(1)病人的主诉症状;(2)病人的腹部体征;(3)有时需要腹部平片或腹部CT。


停止EN指征:

肠道出血、机械性肠梗阻、腹痛、腹胀明显加重;伴有一般情况恶化;膀胱压>2.7 kPa20 mmHg)。


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