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肝胆外科围手术期营养治疗

仇毓东 (南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰外科)

肝脏是人体的代谢中心,与营养物质的消化、合成、代谢密切相关。肝功能损害时,上述功能会受到影响。肝切除术等复杂肝胆外科手术导致的缺血 - 再灌注损伤、失血、肝组织丢失可产生严重的应激反应,表现出全身炎症反应综合征(SIRS),大量的能量和蛋白质消耗,严重的低蛋白血症和代谢紊乱。如果不及时纠正,将引发全身多器官功能障碍。

因此,应该根据肝胆外科围手术期不同阶段的代谢特点,设计综合、全面、合理的营养治疗方案。

肝胆外科围手术期营养治疗的要点主要有以下几个方面:

①术前营养评估和肠道预适应:严重肝胆疾病病人(如肝炎后肝硬化、梗阻性黄疸)术前往往存在潜在的营养不良,应高度重视术前营养风险筛查和营养评估。对存在营养风险或营养不良的病人应从术前开始营养治疗。术前数日开始肠内营养还可以对胃肠道起到预适应的作用,有利于术后肠内营养的顺利实施。

②控制过度炎症反应:研究表明,围手术期控制过度炎症反应、维护肝、肾等 重要器官功能,有利于病人肝功能恢复,更有利于术后代谢、营养状态的改善。临床上可根据相关的研究和临床经验,合理选择抗炎、护肝、改善微循环等多种药物。

③术后早期肠内营养和补充性肠外营养:肠道是机体炎症反应的重要器官,肠内营养有助于改善术后过度炎症反应,维护肠道屏障功能,防止肠道细菌易位。当前的术后营养治疗理念是“先肠内、后肠外、肠内不足肠外补”。术后早期可先给予少量肠内营养,循序渐进,逐渐增加。若 5 ~ 7 d 后仍不能达到目标营养量的60%,应考虑给予肠外营养作为补充。在营养素方面,可先给予能量密度稍低的短肽型营养制剂,待肠道功能恢复后再给予高能量密度的整蛋白制剂。肠外营养方案的设计应考虑到病人术后的高应激状态,初始不要求给予全量的热卡,应重视合适的热 / 氮比(非蛋白热卡:氮量)和糖脂比(糖:脂)。

派肽斯

——短肽型全营养


纳米级短肽型优质蛋白质,不需消化,胃肠、血管直接吸收;

 “生物导弹”吸收迅速,口服剂如同针剂,迅速发挥作用;

完整形式吸收,不受消化酶、胃蛋白酶等损害或二次水解;

 主动被吸收,不耗费人体自身能量; 百分之百吸收,肠道无渣。


④调控血浆蛋白水平:肝胆外科术后早期常出现较为严重的低蛋白血症,此时适当补充人血白蛋白非常重要。但是,外源性人血白蛋白的过度输入会产生严重的不良反应。研究表明,当血浆白蛋白水平 < 30 g/L 时,适当补充人血白蛋白制剂。

⑤围手术期液体管理:大量研究表明,控制过度液体输注与肝胆疾病病人术后康复密切相关,可避免产生大量胸腹腔积液、感染等并发症。推荐的措施是术后早期(一般在 5 ~ 7 d 内)准确记录病人的液体出入量,每日测量体重,根据液体出入量和体重的变化,适当使用利尿剂,调控围手术期的液体平衡。


肝胆外科围手术期营养方式的选择 


研究表明,肝胆外科围手术期使用肠内营养安全、有效,且符合生理。营养素在胃肠道消化、吸收,维持了肠粘膜屏障的完整性。肠内营养物质通过门静脉吸收,可以直接调控肝细胞代谢,有效促进肝再生。临床实践发现:肠内营养能促进肝切除术后早期恢复,且费用更加低廉。因此,当前普遍认同的观点为“肝胆手术病人,只要胃肠道功能允许,应首选肠内营养,在营养摄入不足的情况下可酌情增加肠外营养”。


术前营养支持治疗


术前肠内营养可以降低术后并发症的发生率,加快术后胃肠道功能恢复以及缩短住院时间。肝胆外科术前给予口服肠内营养制剂,可使胃肠道对肠内营养制剂有预适应,加快术后肝功能和胃肠道功能恢复,缩短住院天数。目前提倡术前三天给予口服口感较好的整蛋白型肠内营养制剂。采用少量,分多次口服的方式,可以获得较好的效果。

                      


普瑞生

l 富含半胱氨酸和蛋氨酸,有效维持人体内抗氧化剂的水平 ;

l 低肪、低乳糖,避免了动物性蛋白质导致脂肪和胆固醇升高及减少腹泻发生率 ;

l 含有β-乳球蛋白、α-乳白蛋白、免疫球蛋白和其他多种活性成分,增强免疫力 。

术后营养支持治疗

复杂肝胆手术创伤大,术后机体处于严重的应激状态,合理的营养支持可以改善术后恢复和降低并发症的发生率。多数肝胆手术保留了胃肠道的完整性,具有早期肠内营养的条件。 肝切除病人术后 24 h 内开始肠内营养,可以最大限度减少术后并发症率,尤其是感染并发症率。但是,肠内营养存在腹泻、腹胀等营养不耐受情况,通常应该遵循“先慢后快,循序渐进”的方式,根据病人的情况个体化调整肠内营养的速度和浓度。另一方面,对于大范围肝切除和术前存在慢性肝损害的病人,建议首选预消化的短肽型肠内营养制剂,可以提高胃肠道的耐受性。当肠内营养不足以满足营养需求时,可以联合补充性肠外营养。


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