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围手术营养支持的需要性

临床营养支持发展至今已近40年,其临床效益已为多数临床医师所认识,也在临床广泛应用。围手术期应用临床营养支持也为大多数外科医师所了解并作为治疗措施之一。然而,应用的范围尚不广,应用的时间、方法与营养制剂是否合理、适当,还有待探索和研究。


在20世纪70年代初期,国内全肠外营养开始应用于临床之际,在国外围手术期营养支持已应用得极广。手术后病人不能经口进食时,无论时间长短、手术种类几乎都给予营养支持,而且都是肠外营养支持。胃大部切除、胆囊切除,部分结肠切除术后,甚至急性阑尾炎术后都给予营养支持。至1986年,美国肠外与肠内营养学会提出的营养支持指南中明确指出:病人术后5d不能经口进食者,方给予营养支持。

随着代谢研究的深入与临床实践的积累,围手术期营养支持的目的为之更明确,不再是单纯的维持手术病人的氮平衡,保持病人的瘦肉体,而是为维护脏器、组织和免疫功能,促进器官组织的修复,加速病人的康复。这一要求既提高了围手术期营养支持的必要性,更提高了营养支持的难度。哪些病人围手术期应进行营养支持,是首先解决的问题。围手术期是指手术前与手术后,抑或包括手术中。有部分病人需要在手术前开始营养支持,其中有些需延续至手术后;也有些是术前无需营养支持,而术后因不能经口进食的时间长而需要营养支持;或因术后发生了并发症,营养的需要量加大,需增加营养的供给量。

由此可见,围手术营养支持的病人可分为三类:第一类是术前即需营养支持;第二类是术前需营养支持并延续至术后;第三类是术前营养状况良好,术后发生了并发症、或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长,或者摄人的营养量不足而需营养支持。近年来,临床外科医师虽对营养支持的重要性已有所认识,但通常是在病人已出现明显的营养不良征象时,始考虑如何补充,如何快速补充。此时,虽已觉察到营养的重要性,但给营养支持增加了难度,降低了有效性。因此,围手术期营养支持宜及时、适时。病人进入围手术期,营养状况即应加以评估,营养支持应列人为治疗措施之一。

围手术期营养支持特别是术前的营养支持是否需要,既决定于病人的营养状况,也决定于手术的时间和手术的类型。有些病人虽有营养不良,但病情限制了术前的准备时间,术前仅能作些短暂、有效地准备。另外还有些病人,虽有轻、中度营养不良,但手术创伤不大、术后恢复期不长,也无需作术前营养支持。然而,值得关注的是一些肿瘤病人,诊断明确,营养不良也明显存在,术前营养支持实为必要,这不仅有助于增强病人对手术的耐受力,而且能降低手术后并发症的发生率,缩短术后住院日。术前营养支持所需的时间一般为10d左右,也不影响其可切除性和切除的根治性。有文献报道,营养不良病人术后并发症的发生率20倍于无营养不良者,并且住院时间长,费用多:病死率亦高。


病人术前营养状况的评估和术后营养状况的监测,是决定围手术期进行营养支持的重要参数。当然,还得参考病人的手术创伤程度、术后器官功能与免疫功能维护的情况。怎样评估和监测病人的营养状况,在文献资料中,有着各种评定的方法,有的极为复杂。常用的是根据病人的病史、体重改变情况、血常规的改变、内脏蛋白质值以及体质量指数(BMI)测定。简言之,成年人体重在3个月内下降原有体重(除去人为因素)10%,血红蛋白<8g/L,血清清蛋白(白蛋白)在35∥L以下,也有作者将标准下降至32∥L,则评定为营养不良。近年,考虑到清蛋白的半衰期长达3周,反应不够灵敏。而采用血清前清蛋白(prealbumin)担J,半衰期为2d,其值改变较迅速。其正常值是200mg/L。围手术期谈到进行营养支持必然要考虑到如何进行?从那一途经进行在20世纪70年代,肠外途径是首选。但在90年代后,认识到肠内途径具有系列的优点更为合适。

因此,营养支持途径的选择决定于:①病人的胃肠道功能;②病人的食欲;③营养支持期限的要求。当病人的胃肠道功能正常时,首选是胃肠道口J,可经口服或管饲饮食。当胃肠道某处有通畅障碍,如食管或幽门狭窄,其余部分功能仍然正常时,可采用喂养管通过狭窄部或在狭窄部以下部分人工造口的方法,仍可采用胃肠道喂养??诜淙皇亲罴虮?,病人最愿意接受的方法,但它往往受病人的食欲、食物被消化和吸收的程度所限。胃肠道配方膳或要素饮食喂养需要有一定长度具有功能的胃肠道,但配方膳要素饮食具有营养全面、易消化吸收的优点,而且可不因病人的食欲而影响进食量,利于控制喂养的量与速度,能有效地改善病人的营养状况。肠外营养也具有其优点,非常有利于胃肠道功能有明显障碍的病人,较胃肠道更容易纠正水、电解质和酸碱失衡。但肝、肾功能有障碍时,它的应用受到限制,其最大的不足就是容易发生代谢(如瘀胆、高血糖)和与静脉导管相关的并发症(如感染、导管创伤引起的血、气胸等)。因此,在以往的文献报道中,对比术前口服营养支持与肠外营养支持的效果时,发现后者并发症的发生率较高。



术前营养支持的要求是什么?应达到哪些标准?也是外科医师必须考虑的问题。术前营养支持达到什么样的目的,前已述及,经评估术前有营养不良,病情又允许等待营养不良得到改善的病人,应该进行术前营养支持。显而易见,术前营养支持的目的是改善病人的营养状况,使其能耐受手术、减少术后并发症、提高康复率和缩短康复期。当然,这里所指的并发症是那些非手术操作直接造成的并发症。

蛋白质是维护器官功能,促进组织愈合,提高机体免疫功能的主要营养物质之一。术前营养支持的主要指标之一是内脏蛋白,它的标准指标是血清总蛋白,血清清蛋白与前清蛋白。术前除要求水、电解质,酸碱平衡能达到正常范围外,这些蛋白质的值也要求达到正常水平。当然,这些蛋白质水平要达到正常,并不是由较多外源性清蛋白所致。体重的增加与否也不作为指标,但体质分析能提示病人体内组成是否已恢复正常。不少作者报道,术前应用肠外营养支持较无营养支持者的术后并发症发生率要减少10%,肠内营养支持较口服营养者为优。


术前营养支持时间的长短,需视病情与营养支持的效果而定。病情不允许术前等待的时问过长,营养支持的效果又明显时,7~10 d即可达到目的。病情虽重但容许等待,营养需长时间始能改善者,则可经过较长时间,数周甚至数月也属可能。如复杂的肠外瘘、慢性炎性肠病或者伴有重度营养不良的慢性病病人,一般需要较长时间的营养支持,如1例多处肠外瘘病人经过6个月的肠内营养支持,始达到行手术治疗的要求。虽是胃、十二指肠、空肠和结肠等9处瘘与巨大腹壁缺损修复的复杂手术,能一次获得成功,切口一期愈合。术前虽经历了较长的时间,应用了较多的肠内营养,但获得的结果在经济效益比,甚至对病人生命的作用,都是极其显著的。


术前病人虽已显现营养不良,但因病情所限无法进行营养支持,术后仍可给予营养,但其效果远不及术前营养支持。因机体在营养不良的条件下接受手术,承受手术的能力、组织愈合、器官功能、免疫机制的调节等都不能发挥其正常水平。

术后营养支持的指征,除营养评定参数外,手术创伤重,术后不能进食的时间将超过5 d,出现高代谢的并发症等,都应考虑给予营养支持。


既然营养支持有利于提高手术的成功率与降低术后并发症的发生率,是否术后应及早给予?从理论上与动物实验结果确实证明术后早期给予营养支持有较好的效果。因此,术后早期给予营养支持已成为共识。然而何谓早期?有谓术后6h,亦有谓术后12h。不过早期给予是主观愿望,但病人是否能“早期”接受却是决定性的客观条件。术后病人的胃肠功能恢复较快者,如胃大部切除术后,有术者在术中置管于空肠的输出襻中,术后6h即可进行肠内营养,但在那些手术操作范围广,腹腔受骚扰较重者,其胃肠功能的恢复必定较缓,又何能如是之早给予营养呢?况且前者虽能及早给予,但是否需要营养支持却值得讨论。在“当胃肠道有功能,且能安全应用时,使用它”这一共识中强调了安全应用的要求。因此,是否能安全使用是首要考虑的问题。



术后需营养支持的病人可分为两种类型:


一种是术前已有营养不良,术后需要继续加以补充;或是术前虽无营养不良,但手术创伤大,术后短期内不能经口恢复饮食而需要提供营养以维持机体术后康复需要的营养底物,这一类病人术后恢复平稳,机体的代谢在术后2~3d即能进入合成期,营养支持能顺利进行,获得满意的效果。通常在讨论围手术期术后营养支持处理时多涉及到这一类病人。


另一类是术后病人发生了并发症,病人对营养的需求量有额外的增加,并且加重了应激状态,机体的代谢紊乱加重,分解代谢增加,营养支持难以达到预期的目的,而这一类病人又恰是临床医师需求与重视营养支持的病人。当然也可以将这些病人,按并发症分门别类纳入感染、肠瘘、器官功能障碍等项目中讨论营养支持的问题,但也可概括起来按术后早期、并发症出现期和康复期三个阶段来讨论。术后早期营养支持的作用在于供给机体组织愈合,器官功能恢复,免疫调控所需的能量与营养底物,在术后24~48 h内,内稳态得到稳定后即可进行,仍然是胃肠道营养为首选。由鼻肠管或术中预置的胃造口管、空肠造口管给予。如胃肠道不宜灌注时,可采用肠外途径。但是,无论是肠外或肠内途径,均应由少量逐渐增多,注意热量不宜超过125.52 kJ(30 kcal)/kg·d。血糖量宜调控在正常范围(4.4—6.1 mmol/L)。有并发症发生时,营养支持不宜停,但可根据应激的情况和肺、肝、肾功能来改变热氮比,糖与脂肪的比例,热量控制在125.52 kJ(30 kcal)/kg-d。仍然要严格控制血糖在正常范围,增加脂肪乳剂的应用,适当地增加氮量,达到维持机体代谢的需求。待并发症已得到控制,病人进入到康复阶段,营养支持应有补充的作用。除维持机体当时代谢所需的能量外,还需增加部分营养底物,如热量为146.44 kJ(35 kcal)/kg·d,氮量为0.2~0.25g/kg·d,以求达到适度的正氮平衡(0-2 g),以补充机体在前一阶段的耗损。促进体质的恢复,加快病人的康复。这类病人的营养支持需要有细致的监测与及时的调控。及时、合理的围手术期营养支持,是手术治疗不可缺少的部分,也是一项需要严密监测,强调个体化的措施。


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