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肝移植术后营养支持治疗

肝移植是治疗终末期肝病有效的一种手段,但由于患者病史长、肝功能不良、手术时间长且创伤大,常造成患者术后体质差、免疫力低下;同时手术过程中门静脉和下腔静脉被完全阻断,造成患者胃肠道发生严重淤血,导致肠黏膜屏障功能损害,容易引发内源性感染。因此移植术后合理的营养支持不仅能维护机体内环境的稳定,减少并发症的发生,还可促进脏器功能恢复。近年来的研究发现肝移植术后早期肠内营养可有效地?;こ︷つて琳?,避免细菌易位,降低内源性感染的发生,最大限度地维护器官功能。 



肝移植患者营养状态的特点:


肝移植患者因病肝代谢功能障碍,常导致机体的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱。因而病人往往存在不同程度的肝源性营养不良,通常表现为低蛋白血症、腹水、水电解质及酸碱失衡、血氨升高、血浆氨基酸谱紊乱,严重者出现肝性脑病及肝肾综合症等。术前虽有营养支持,但由于病肝代谢障碍,营养支持效果不明显。而肝移植术后机体处于应激状态,且又常规应用免疫抑制剂等治疗,机体对热量及营养素的需要增加,如果供给足够的热量及营养素,肝却不能正常代谢,因而肝移植术后早期的热量及脂肪、蛋白质的供给应慎重,即使负氮平衡,也不能操之过急。因此充分认识终末期肝病患者营养状态的特点,从而给予合理的营养治疗,是综合治疗肝移植病人的重要组成部分。


肝移植术后早期营养代谢特点和营养选择 :


肝移植术后的代谢变化由两个因素决定:一是患者肝移植围手术期营养状态与其术后转归密切相关。肝移植患者术前营养不良的状况会持续到术后一段时间,并影响预后。二是供体肝受到热缺血、冷灌注、冷缺血及再灌注等损伤的影响,使肝脏功能受到不同程度的损害,机体处于应激状态和高分解状态,由此导致葡萄糖、氨基酸和脂肪的代谢发生一系列变化,进而导致营养不良。

脂肪代谢

肝移植后,移植肝只能产生少量葡萄糖,患者必须以脂肪作为供能物质。据研究,肝功能衰竭患者在禁食的情况下,患者血浆中游离脂肪酸、甘油和酮体水平也较正常人高,证明在肝功能不良期间机体脂肪动员明显增快。此外,机体激素环境明显改变,炎性介质迅速产生,从而也引起脂类代谢的改变。

适宜的脂肪乳剂输注不但不会加重肝脏代谢负担,反而由于其为机体提供了能量基质,促进了肝功恢复;同时由于其补充了机体所需的脂类,改善了机体的代谢失调状况,从而改善了脂代谢,但过量的脂肪乳剂输注2g/(kg·d)则可能加重肝脏负担。因此脂肪乳剂的合理用量应为1g/(kg·d)。

蛋白质代谢:

机体每日需要的必需氨基酸中,支链氨基酸占有很大比例,是机体合成蛋白质的重要底物。肝移植后血浆中色氨酸、苯内氨酸、酪氨酸处于高水平状态,但支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸)处于低水平状态。因支链氨基酸在应激状况下,不经肝细胞代谢,可直接在骨骼肌中代谢供能,因此补充富含支链氨基酸的营养液,不仅具有节氮的效应,还减轻肝脏负担,同时还可促进肌肉和肝的蛋白质合成;此外,富含支链氨基酸的溶液对慢性肝病患者有抗代谢,促进肝脏、肌肉及血浆蛋白合成的作用,是外周组织,包括肝脏的能量来源,可加速实验室动物肝脏再生。故肝移植患者最好输注含较高支链氨基酸的复方氨基酸制剂,可明显改善脑病的分级。


营养方式的选择: 


肝脏本身的营养主要来自门静脉系统,肠外营养时,营养物质直接进入体循环,跳过了门静脉;而且胃肠道没有食物刺激时,易引起胃肠黏膜膜萎缩,损害黏膜屏障,并易引起肠道的厌氧菌繁殖、生长,增加肠源性感染的发生率;而肝移植术中无肝期肠道低灌注及肠道缺血可引起肠道通透性增加,也影响术后早期肠蠕动功能的恢复及对营养物质的吸收。 


近年来,对肝移植围术期营养治疗的研究越来越深入。肠内营养不仅具有能改善门静脉血流的作用,而且能够促进胃肠道血流供应,增加肠蠕动,改善肠道的淤血状态,调节胃肠道激素的分泌,从而维持肠道的完整性,?;こΦ赖幕?、化学、生物、免疫屏障功能,促进胃肠道功能的恢复,预防肠道菌群移位,减少细菌感染的发生。因此,在营养方式的选择上,提倡术后开展肠内营养,有利于移植肝功能的恢复。

术后肠内营养开始的时间、开始的方式很关键。术后肠内营养开始的时间各家报道不一,有早至术后3h,也有术后3d才开始。临床上肠内营养开始的时机应选择在生命体征和机体内环境稳定后,一般是在术后24小时开始实施。同时在实施过程中,如果术后早期单纯的肠内营养,往往因患者可能出现腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应而达不到营养支持的目的,而肠外营养在提高和维持患者血浆蛋白水平,提高患者营养状态中起巨大作用,因此,在移植术后早期,采用肠内营养+肠外营养逐步过渡到完全肠内营养的方式,既发挥了肠内营养的优点,?;こ︷つて琳?,减少肠源性感染,同时又保证了患者能量的供给。

营养治疗的策略:

肠外营养途径:

肝移植术后,受手术应激影响,此时胃肠功能尚未恢复,患者不能进食,可采用全胃肠外营养。具体要求如下:(1)提供葡萄糖(2)提供氨基酸(3)输注人血白(清)蛋白:术后1d,60~120g/d(平均80g/d);术后2d,40~80g/d(平均60g/d);3d及以后,10~60g/d。输注血浆:术后1d,400~800mL(平均600mL);2d后,200~600mL;对于凝血功能恢复较好者,第3d起不再使用血浆。个别患者可临时输注丙种球蛋白10~20g/d。根据不同器官功能和病理生理变化,增减不同的营养素,遵循个体化营养支持治疗的原则。因病情特殊还可加用基因重组人生长激素(rhGH)或谷氨酰胺(Gln)。


肠内营养途径: 

肝移植术后选择较长时期的肠外营养(PN),不仅会增加肝代谢负担,导致代谢紊乱,而且还会导致肠道细菌移位,增加肠源性感染的机会?;诖酥智榭?,术后肠道功能开始恢复(以肛门排气为肠道功能恢复标志),肝功能进一步改善、黄疸消退时,在PN的基础上加用肠内营养(EN),并逐步代替肠外营养。

患者术后第1天在肠外营养的基础上用5%葡萄糖盐水500 ml,以20ml/h速度由鼻饲管滴人,术后第二天开始使用肠内营养输注泵22~24h持续输注营养液,能量密度4.2kj/ml左右,从每天250ml开始,逐渐增至1500ml,滴速由40ml/h逐渐增加到100ml/h,所用营养液均由电子加热器控制温度在40℃左右。肠内营养液可根据患者耐受性选择氨基酸型、短肽型、整蛋白型、纤维型;同时注意补充提供谷氨酰胺。


当患者胃肠道无特殊不适后改为流食,逐渐添加米汤、鱼汤、牛奶、炖蛋清等。按由少到多、由低浓度到高浓度、循序渐进的原则,使肠道能更好地适应,同时逐渐减少PN的量.一般术后6d~7d,非PN能量达到4184~6276kJ的供给,就停用PN。


肠外联合肠内营养: 

肝移植患者术后处于禁食状态,此时应以肠外营养治疗为主;术后1~2d,患者胃肠功能开始恢复,此时宜尽早使用肠内营养,同时辅以部分肠外营养,并使患者尽快过渡到完全肠内营养,Weimann A等认为,肝移植术后患者采用肠外联合肠内营养治疗的模式更为合理。胃肠道功能丧失或未完全恢复时,肠外营养仍然是肝移植术后患者的首要营养途径;而随着胃肠道和肝移植肝功能的恢复,应由完全肠外营养过渡到肠外营养联合肠内营养,并最终以全肠内营养来进行治疗。


综上所述,肝移植术后合理的营养支持,可以促进肝移植患者的早日恢复,减少严重并发症的发生。但只要肠道有功能,肠内营养不但可以降低了营养治疗费用,则是更为全面、安全、经济的治疗方式。


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