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加速康复外科理念指导下的围手术期液体治疗

加速康复外科ERAS是指在围手术期采用一系列优化的干预措施,以减轻手术应激,减少生理功能紊乱,从而降低术后病死率和并发症发生率、缩短住院时间并减少住院费用,加速病人术后康复。优化围手术期液体治疗是ERAS的一个重要方面,在很大程度上影响病人术后并发症的发生。优化的容量管理应贯穿于整个围手术期,包括术前、术中和术后。

       

术前液体治疗病人术前处于脱水状态常导致术中补液量增加,并可加重病人术后恶心、呕吐、头晕、疼痛等症状。ERAS中,术前液体治疗的目的在于避免术前的脱水状态,以减少术中补液量,从而减少术后并发症的发生,改善病人预后,加速病人康复。

主要包括以下措施:

(1)缩短术前禁食时间

研究显示,大部分手术病人术前进食流质直至麻醉前2h均较安全,并不增加并发症的发生率。因此,除有胃肠道梗阻的病人外,应鼓励病人进食流质饮食直至麻醉前2h。

(2)术前不再进行常规肠道准备

近期研究显示,肠道准备并不能降低术后吻合口漏和感染等并发症的发生率;相反,由于肠道准备后肠道中的成形大便被液体取代,反而增加了肠道手术中肠液的溢出。因此,肠道准备不再推荐为常规的术前准备,其适应证则尚存争议。

(2)术前口服碳水化合物

研究发现,术前碳水化合物准备可刺激内源性胰岛素的分泌,减少肝脏产生葡萄糖,增加外周组织摄入葡萄糖,从而减少术后高血糖的发生。通常,推荐术前2~3h口服12.5%的碳水化合物口服液进行代谢准备。

术中液体治疗术中液体治疗的目的在于维持有效循环容量,保证组织灌注,并避免发生水肿。其包括液体维持和液体复苏。对于一般的液体维持治疗,传统术中补液强调补充第三间隙的丢失,以充分满足机体循环容量的需求,即开放性液体治疗模式。而这往往造成补液过多,导致出现容量超负荷,从而增加毛细血管静水压,释放心房利钠肽,其可破坏被覆于毛细血管内皮表面由多糖-蛋白复合物形成的绒毛层,增加血管通透性,进一步导致组织水肿的发生,影响组织器官功能。而且,肠壁水肿增加了术后肠蠕动恢复时间,并影响吻合口的愈合,增加肠道菌群易位的发生。

近年来,有研究否定了第三间隙的存在,提出了限制性液体治疗模式,以生理需要量和显性丢失作为液体输入的依据。然而,严格限制液体输入易出现循环容量的不足,导致组织低灌注,影响组织愈合,增加术后并发症的发生。临床中可根据病人实际的液体丢失(包括显性与不显性液体丢失)进行补液,实现液体出入平衡是相对较理想的液体治疗方案。当术中出现血流动力学不稳定时,则需要进行液体复苏,一般推荐采取目标导向液体治疗 goal-directed fluid therapy,GDFT),根据个体化容量状况和液体需求,制定个体化的液体治疗方案,治疗的原则是优化心脏前负荷,既维持有效循环血容量、保证微循环灌注和组织氧供,又避免组织水肿。在GDFT中,使用循环容量特异而敏感的指标,实时了解机体容量状况,并以此指导液体治疗方案?;宓娜萘孔纯龈菀禾宸从π越信卸?,即液体输入后可增加心脏输出量,说明机体有液体需求,应继续输液以达到每搏输出量最大化的目标;相反,当液体输入后并不增加心脏输出量,即机体对液体没反应,则不应继续给予液体复苏,此时如仍存在循环异常,应考虑使用血管活性药物和正性肌力药物。

研究显示,GDFT可降低大型手术后并发症的发生率。在GDFT中,须动态、连续地监测病人的容量反应性指标,如心率、血压、中心静脉压(CVP)、尿量、血乳酸、中心静脉氧饱和度(ScvO2)、每搏变异指数(SVV)等,将其维持于目标范围内。但目前对于最佳目标尚无统一标准,《外科病人围手术期液体治疗专家共识(2015)》推荐,维持血压下降正常值的20%,心率增快正常值的20%,CVP4~12mmHg1 mmHg=0.133kPa),尿量维持在>0.5mL/kg·h),血乳酸≤2 mmol/L,ScvO2>65%,SVV≤13%。

       

术后液体治疗术后应鼓励病人早期进食。对于胃肠手术后病人,术后早期进食并不增加吻合口漏等并发症的发生,且可降低感染的发生率、缩短住院时间。在没有额外液体丢失的情况下,应鼓励病人尽量通过饮水满足自身的液体需求,并尽早停止静脉输液。如果病人需静脉输液,则应注意维持病人电解质稳定,并控制输液量,尽量避免液体正平衡,而对于高危病人,推荐继续使用GDFT指导术后补液。胰岛素抵抗是术后常见的代谢改变,指组织细胞对胰岛素的敏感性和反应性降低,使机体糖代谢紊乱,表现为病人术后血糖及胰岛素升高。相关研究显示,几乎所有病人在手术后均会产生一定程度的胰岛素抵抗。术后胰岛素抵抗可使病人产生类似于2型糖尿病的代谢改变,即机体不能得到足量的葡萄糖供能,造成蛋白质、脂肪分解加速,使机体发生感染风险增高、切口愈合及康复速度减慢。

2001年,van den berghe等报道了强化血糖控制(将血糖控制于4.4~6.1 mmol/L)可改善外科危重病人预后;然而,随后的多中心研究并没有得到类似的结果,即一项>6000例病人的随机对照试验(RCT)研究结果显示,强化血糖控制增加了重症监护室(ICU)危重病人的病死率和低血糖发生率。目前,一般认为,围手术期血糖应控制在<10 mmol/L,并应使用胰岛素控制血糖,尽量使用中短效胰岛素,避免使用口服降糖药,并尽量减少血糖的波动。临床须注意监测血糖的变化,建立低血糖预防和处理方案,避免低血糖相关并发症的发生。

总之,液体治疗是围手术期病人支持治疗的重要组成部分,不论低血容量还是液体过负荷均将影响病人的恢复,优化液体治疗是ERAS的重要方面,贯穿于术前、术中及术后。在临床实践中,应对病人容量状态及器官功能进行仔细评估,制定个体化液体治疗方案。

益能素——12.5%碳水化合物(每100mL)

——围麻醉期口服补液

零蛋白、零脂肪、富含丰富维生素、矿物质;

缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑;  

不增加术中麻醉反流、误吸风险;  

降低术后胰岛素抵抗;  

减轻术后低体温;

缩短住院时间,加速术后康复。


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