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老年人急腹症术后营养支持疗法

急腹症病人营养不良及其危害

判断病人有无营养不良主要依据营养评定。目前评价营养状况筛查主要使用营养风险筛查2002方法进行,并结合体重、体质指数(BMI)、去脂体质指数(FFMI)、上臂肌围、淋巴细胞数和血浆蛋白水平等指标进行营养不足的评估,但每一项指标侧重点不同,都不能全面客观地反映病人的实际营养状况,有时甚至会掩盖营养不良的存在。营养风险与营养评定有所不同,即使没有明显的营养不良,如果预计手术前后病人禁食时间>7d或>10d,摄食量达不到每日推荐量的60%,表明病人有营养风险,条件允许应立即给予营养支持,急腹症病人术前条件不允许营养支持者则更加应该重视术后营养支持治疗。

术后营养支持的指征,除营养评定参数外,手术创伤重,术后不能进食的时间将超过5d,出现高代谢的并发症等,都应考虑给予营养支持。营养不良不仅损害机体的生理功能、降低机体的免疫功能,而且还会增加手术并发症的发生率和死亡率,延长住院时间,增加住院费用,影响病人的预后。

但是急腹症术前给予医务工作者纠正营养不良时间有限,部分急腹症病人合并脓毒症休克或是失血性休克,术前最主要的工作在于液体复苏、抗菌药物及时应用、维持生命体征平稳,有观点认为对紧急手术或预定48h内手术的急症病人,无需考虑术前营养支持。这就使得术前合并营养不良老年人急腹症病人术后营养治疗就显得尤为重要。


如何进行术后营养支持

对于急腹症病人手术时机不容耽误,在诊断明确前提下手术易尽早。由于麻醉和手术创伤导致的应激,术中和术后当天均不应给予各种形式的营养支持,以补充晶胶体为主。但手术中应根据病人自身的营养状况、创伤及疾病的严重程度、手术后吻合口瘘危险程度,在手术过程中遵循损伤控制外科的原则下,如果病人存在营养风险,应在处理外科急症的同时为术后营养支持创造条件:建立EN途径如胃、空肠造口和回、结肠造口,以便于术后进行肠内营养支持。

营养支持应在生命体征和内环境趋于稳定时进行,术后营养支持在手术后24h即可开始。老年人术后早期进行PN支持,容易调节水电解质平衡,使老年病人在术后早期处于一个相对的平稳期。老年人外科急腹症术后营养治疗的原则应该是先肠外后肠内,先半量后全量,阶段性营养支持,循序渐进,逐步过渡,必要时肠内肠外营养同时进行。少数急腹症如胆囊炎、阑尾炎等疾病腹腔镜手术时间短,对机体应激反应轻,生命体征内环境平稳,胃肠道功能良好的病人可不经过肠外营养直接开始肠内营养,甚至直接开始经口肠内营养(ONS)。

                                          

应用TPN的最终目的,是对病人进行有力支持,让其度过难关后尽快能接受肠内营养(EN),当然这将是一个需要耐心和循序渐进的过程,老年病人常因为肠道功能的减退,术后小肠蠕动恢复延缓,肛门排气往往推迟。理论上讲, 如果病人胃肠功能良好,EN应是首选的营养支持途径。EN符合生理、简单易用、价格便宜,在维护肠道黏膜屏障功能、促进组织愈合、降低感染并发症具有优势,而且对于部分需要二次手术的急腹症病人EN在减轻肠粘连方面具有正性作用。大手术后EN支持已成共识。肠梗阻等急症病人肠内容物较长时间积聚肠腔,细菌过度生长,细菌和内毒素易位增多,梗阻解除后,及早恢复EN对肠道以及全身康复、预防并发症具有重要意义;重症胰腺炎病人待生命体征平稳后今早置鼻肠管恢复肠内营养治疗,减少肠源性细菌感染;消化道瘘病人创造条件越过瘘口今早开始肠内营养,必要时消化液回输。

肠内营养可口服和管饲给予,对老年住院病人管饲是重要的肠内营养方法。管饲的优势是可以越过有问题的消化道,再就是管饲肠内营养物质可以更匀速的进入消化道。


总之,随着老龄化社会的到来,老年人急腹症病人越来越多,甚至经常遇见一些长寿老人急腹症病人。老年人由于自身特点,术前多伴有营养不良或营养不良风险,急腹症术前准备时间短,术后营养支持治疗格外重要。老年人在营养物质的需要和代谢方面,有别于中青年人,肠外营养应该低热,低糖,低脂,应始于高应激状态得到初步控制,生命体征和内环境趋于稳定时,术后营养支持在手术后24h方可开始,补充能量的同时注意液体总量控制。

应用肠外营养的最终目的,是对病人进行有力支持,让其度过难关后尽快能接受肠内营养(EN)。不同病人营养肠内肠外营养品种和用量各有不同,应该遵循个体化循序渐进的原则。先肠外后肠内,先不足后全量,必要时肠外肠内营养同时进行,序贯性阶段性营养治疗是老年人急腹症术后营养支持治疗的理想方法。

 

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